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| 山行目的 | 自然に親しむ | | 集合場所・時間 | 自宅午前５時発 | | 行動予定 | スタート地点 07:00 - 07:35 川俣峠 07:45 - 08:56 修験業山 09:16 - 09:37 高宮 09:47 - 11:04 栗ノ木岳 11:24 - 12:39 高宮 12:49 - 13:16 修験業山 13:26 - 14:10 川俣峠 14:20 - 14:43 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 11時までに栗ノ木岳に到着しなかったらUターンする | | 食事 | 弁当持参、水1.5�函�行動食、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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