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| 山行目的 | 冬季ハイキング | | 集合場所・時間 | 高尾駅 | 行動予定
（自由記述） | 8：00 高尾駅(30)
8：30 地蔵平(120)
10：30 富士見台(90)
12：00 杉の丸(70)
13：10 関場峠(40）
13：50 堂所山(30)
14：20 明王峠(30）
14：50 矢ノ音(10)
15：00 ショウノ塚(60)
16：00 相模湖駅 | | 緊急時の対応・ルート | 堂所山から城山を経て高尾へ | | 食事 | 昼食・行動食・テルモス（500ｍｌ） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ﾌｧｰｽﾄｴｲﾄﾞ（ﾊﾞﾝﾄﾞｴｲﾄﾞ、薬等） |
1 |
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緊急時箱（ﾗｼﾞｵ、ﾅｲﾌ等） |
1 |
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雨具（ｶｯﾊﾟ、傘） |
1 |
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防寒着（ｲﾝﾅﾀﾞｳﾝ） |
1 |
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水筒・テルモス |
1 |
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地図・コンパス |
1 |
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着替え用下着・ｿｯｸｽ |
1 |
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非常食 |
1 |
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コンロ一式 |
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ストック |
1 |
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カメラ |
1 |
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敷物 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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ﾘｭｯｸｶﾊﾞｰ |
1 |
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帽子・タオル |
1 |
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水・食料 |
1 |
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