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| 山行目的 | リフレッシュ | | 集合場所・時間 | 七倉ダム | 行動予定
（自由記述） | 09:00 高瀬ダム - 10:00 林道終点 10:10 - 12:00 湯股温泉（泊）
07:00 湯股温泉 - 10:20 湯俣岳 - 14:00 真砂分岐 - 14:40 野口五郎岳（泊）
05:00 野口五郎岳 - 05:30 真砂分岐 05:40 - 07:00 東沢乗越 - 07:40 水晶小屋 07:50 - 08:30 水晶岳 08:40 - 09:10 水晶小屋 - 09:40 東沢乗越 - 11:10 真砂分岐 11:30 - 14:20 湯俣岳 - 16:30 湯股温泉（泊）
09:00 湯股温泉 - 10:50 林道終点 - 11:50 高瀬ダム |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, テント, テントマット, ツェルト, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, ローソク, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, トランシーバ（使用帯）, カメラ, ビデオカメラ, ポリタンク, 天気図用紙, 車 |
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