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| 集合場所・時間 | 08:30 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 08:30 登山センター - 10:00 西穂山荘 - 11:30 西穂独標 - 13:00 西穂高岳 - 14:10 西穂独標 - 15:10 西穂山荘（1泊）
08:00 西穂山荘 - 11:00 新中尾峠 - 12:10 焼岳 - 12:50 焼岳小屋(泊)
08:00 焼岳小屋-10:30 合掌の森中尾キャンプ場 - 11:00 中尾高原口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, タオル, ストック, カメラ |
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