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| 集合場所・時間 | 10:30 奥幌尻橋 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 奥幌尻橋 - 13:00 北海道電力取水施設 13:20 - 15:30 幌尻山荘（1泊）
05:00 幌尻山荘 - 06:50 命ノ水 07:00 - 09:10 新冠コース分岐 - 09:20 幌尻岳 09:40 - 10:20 肩 - 11:50 戸蔦別岳 12:10 - 12:30 幌尻山荘分岐 - 14:30 六ノ沢 14:40 - 15:10 幌尻山荘（1泊）
05:00 幌尻山荘 - 07:00 北海道電力取水施設 07:20 - 09:40 奥幌尻橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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