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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 展望台 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 展望台 - 09:00 冷沢 - 10:50 鍋冠山 - 14:50 北峰 - 16:35 蝶ヶ岳（1泊）
08:00 蝶ヶ岳 - 09:45 北峰 - 10:00 大滝山 - 12:20 大滝槍見台 - 14:20 徳本峠（1泊）
08:00 徳本峠 - 10:00 岩魚留小屋 - 12:30 二俣 - 14:20 島々 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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