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| 山行目的 | ハイクング | | 集合場所・時間 | 裏道登山道駐車用場 | 行動予定
（自由記述） | 8月13日6:30中道登山道入口-中道-9:30御在所岳-10:30国見峠-裏道-13:00藤内小屋-13:30駐車場 | | 食事 | 1食/1人。行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口ポスト、家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, グローブ, 雨具, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト, ホエーブス |
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