| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | ヒラフ登山口 | 行動予定
（自由記述） | 比羅夫登山口8:00出発
山頂12:00到着 昼休憩1時間
山頂13：00出発
比羅夫登山口17:00到着
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は下山する | | 食事 | 昼食 各自 軽食 各自
水4l
| | 計画書の提出先・場所 | 北海道警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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