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| 山行目的 | 雪山を経験する | | 集合場所・時間 | 京阪六地蔵7：30
和邇インター8：30 | 行動予定
（自由記述） | 9：00イン谷口駐車場
青ガレ
金糞峠
北比良峠
ダケ道
イン谷口駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 登った道を引き返す | | 注意箇所・注意点 | スパッツ、アイゼン必要 | | 食事 | カップめん |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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