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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 大清水駐車場 5時 | 行動予定
（自由記述） | 大清水 07:00 - 物見橋 07:45 - 四郎峠12:00 - 物見橋 14:00- 大清水 - 14:30 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, セルフビレイランヤード, 渓流シューズ, スパッツ, ツエルト | | 共同装備品 | 中村：30mロープ, 坂野：カム |
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