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| 山行目的 | 蝶ヶ岳登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 三股駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 三股駐車場 - 07:20 三股 - 09:20 まめうち平 - 12:00 蝶ヶ岳（1泊）
08:00 蝶ヶ岳 - 09:40 まめうち平 - 11:00 三股 - 11:20 三股駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, ザックカバー, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, テント, テントマット, ツェルト, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, カメラ, ポリタンク, 車 |
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