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| 山行目的 | 髻山 | | 集合場所・時間 | 東青山駅 8:00 | | 行動予定 | 東青山駅 08:00 - 08:08 東青山四季のさと - 09:50 布引の滝分岐 - 10:03 布引の滝 - 11:55 髻山 - 12:27 円山 - 13:40 布引の滝分岐 - 14:42 東青山駅
| 行動予定
（自由記述） | 江戸橋 07:09 --(急行鳥羽行)--> 7:26 伊勢中川 7:33 -- (名張行)-->7:49 東青山
| | 緊急時の対応・ルート | 最短ルートで東青山駅に戻る | | 注意箇所・注意点 | 念のためのヒル対策 | | 食事 | 昼食・行動食は各自持参
お湯が必要な場合は必要な量の水を持参すること | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ウインドブレーカー, タイツ, ズボン, 靴下, アームカバー, グローブ, セーター, 雨具, 帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 熊鈴, 計画書, ヘッドランプ, バッテリーパック, スマートフォン, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ストック, 一眼レフカメラ, 自撮り棒 | | 共同装備品 | ガスコンロ, ガスボンベ, コッヘル, ファーストエイドキット, ポイズンリムーバー |
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