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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 12:00 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 【8/19金】
12:30 室堂 - 12:38 みくりが池温泉 - 12:50 らいちょう温泉雷鳥荘 - 13:14 雷鳥平 13:24 - 14:52 別山乗越 - 14:53 別山乗越 15:13 - 15:29 2637m地点 - 15:45 野営場管理所 - 16:01 剣山荘（1泊）
【8/20土】
04:45 剣山荘 - 05:09 一服剱 - 05:41 前剱 05:51 - 06:23 平蔵のコル - 06:55 剱岳 07:25 - 07:49 平蔵のコル - 08:21 前剱 08:31 - 08:55 一服剱 - 09:11 剣山荘 09:41 - 10:01 野営場管理所 - 10:25 2637m地点 - 10:57 2819m地点 - 11:05 別山 11:25 - 11:33 2819m地点 - 11:49 別山乗越 - 12:45 雷鳥平 12:55 - 13:27 らいちょう温泉雷鳥荘 - 13:43 みくりが池温泉 - 13:51 室堂 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、富山県警（eメール）、室堂 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(4), 1/25, 000地形図, 山と高原地図(1), コンパス(1), 笛＆緊急身分証(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料(2), ティッシュ&トイレットペーパー, テーピングテープ中&細, ファーストエイドキット(1), タオル&バンダナ&手拭, 携帯電話（スマートフォン）(1), 計画書(1), レインコート上下(1), 防寒着・夏用(1), ストック(1), 時計(1), 非常食(4), シャツ等着替え(1) |
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