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| 山行目的 | 登山・散策 | | 行動予定 | ヒスイ峡登山口 08:30 - 12:03 明星山 13:03 - 15:04 ヒスイ峡登山口
| 行動予定
（自由記述） | 06:00 流杉SIC
08:00 明星山：まが玉池駐車場
08:15 登山開始
15:30 下山
20:00 流杉SIC |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Ｔシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 帽子, 靴, ザック, 行動食, 食料（昼食等）, 飲料, ガスコンロ, 食器, カップ, 地図（地形図/紙）, 地図（地形図/電子デバイス）, コンパス（電子デバイスを含む）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, スマホ, 時計, サングラス, タオル（日本手ぬぐい）, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, 虫除けスプレー, 座布団, 椅子, 携帯充電器 |
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