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| 山行目的 | 安全登山 | | 集合場所・時間 | 武蔵小杉駅 6:00 | 行動予定
（自由記述） | 8:00 大山ケーブル
9:00 阿夫利神社下社
9:30 表参道16丁目
10:05 表参道25丁目
10:20 大山(40分)
12:00 ヤビツ峠
13:00 蓑毛
| | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート
大山ケーブル〜表参道25丁目分岐：最寄りのケーブル駅から下山
大山〜イタツミ尾根：ヤビツ峠に下山 | | 注意箇所・注意点 | 特に危険な箇所はないが道が凍結・積雪している可能性がある。防寒には留意。 | | 食事 | 各自行動食・非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 家族・友人・大山ケーブル駅の登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 防寒着, スパッツ, 行動食（非常食含む）, 水筒, ヘッドライト, 時計, コンパス, ナイフ, 地図, 携帯電話, 保険証, グローブ, 帽子, コンタクト・眼鏡, 予備電池 | | 共同装備品 | エマージェンシーシート, 医療品, カメラ, 温度計, ガス・ストーブ |
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