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| 山行目的 | 百名山を目指して | 行動予定
（自由記述） | 望岳台（十勝岳登山口） 04:00 → 05:18 雲ノ平分岐 → 05:35 十勝岳避難小屋 → 07:05 昭和火口 → 08:28 十勝岳08:48 → 09:37 昭和火口 → 10:27 十勝岳避難小屋 → 10:37 雲ノ平分岐 → 11:25 望岳台（十勝岳登山口） (下山) | | 食事 | おにぎり2個
水1.5リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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