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| 山行目的 | 百名山登頂 | | 集合場所・時間 | 8:30郡山駅出発 （周藤は7:29 着 つばさ121号にて合流） | | 行動予定 | リフト上駅 12:40 - 12:50 姥ヶ岳分岐 - 13:13 姥ヶ岳 - 13:24 金姥 - 13:44 牛首 - 14:42 肘折分岐 - 14:47 月山 - 14:52 肘折分岐 - 15:24 牛首 - 15:43 牛首下 - 15:57 姥ヶ岳分岐 - 16:03 リフト上駅
| 行動予定
（自由記述） | リフト最終が下り16:30なので、なるべく前倒しで行動する | | 食事 | 昼食は各自用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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