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| 集合場所・時間 | 05:00 スバルライン五合目 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 スバルライン五合目 - 05:20 泉ヶ滝 - 05:45 六合目 - 05:55 下山道出口 - 06:55 七合目 - 07:20 富士一館 - 08:10 八合目 - 08:50 白雲荘 - 09:30 本八合目 - 10:20 九合目 - 10:55 久須志神社 - 11:05 3693m地点 - 11:45 3765m地点 - 11:48 剣ヶ峰 - 11:50 3765m地点 - 12:05 駒ヶ岳 - 12:35 九合五勺 - 13:00 九合目 - 13:30 八合目 - 14:05 元祖七合目 - 14:40 新七合目 - 15:05 小平地（小屋跡） - 15:20 六合目 - 15:35 富士宮口五合目 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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