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| 山行目的 | 足慣らし | | 集合場所・時間 | 箒杉駐車場、7:00 | 行動予定
（自由記述） | 大滝橋バス停 07:30 - 11:00 箒沢権現山 - 13:30 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 同ルートを引き返す | | 注意箇所・注意点 | ■巻きでは必要に応じてロープを出す ■登攀時、ギアやロープの結びを互いに確認すること
■残置ハーケンや灌木等の確保支点を使用する場合は強度を確認すること ■滑落、転倒、落石、浮石に注意 ■低体温注意（冷え切る前に申告すること）
■携帯電話等が濡れないように防水に注意 | | 食事 | 行動食×1、非常食×1 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢グローブ, 沢靴, ザック, ヘルメット, 行動食, 非常食, 地形図, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, ナイフ, ハーネス, カラビナ, スリング, ビレイデバイス, ハンマー, ハーケン | | 共同装備品 | ロープ, カム, ボールナッツ, ツェルト, ガス缶, コッヘル |
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