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| 山行目的 | 経験値稼ぎ | 行動予定
（自由記述） | 9:37乾徳山登山口バス停
−（錦晶水）
−扇平
−14:00乾徳山山頂
−（下山道）
−（錦晶水）
−乾徳山登山口
（16:18塩山駅行きバス） | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | なし | | 食事 | おにぎり
カロリーメート
コーヒー（熱湯、インスタント） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ライト |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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双眼鏡 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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飲料 |
1 |
2Ｌ分 |
ウェットティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
2 |
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計画書 |
1 |
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折りたたみ傘 |
1 |
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レインスーツ |
1 |
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食事 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
水筒 |
１ |
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