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| 山行目的 | 地蔵岳・観音岳・薬師岳ソロピークハント | | 集合場所・時間 | 青木鉱泉駐車場にて前車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 青木鉱泉 - 06:30 南精進ヶ滝 06:40 - 08:10 2009m地点 08:20 - 09:20 五色ノ滝 09:30 - 10:30 鳳凰小屋 11:00 - 12:20 地蔵岳 12:30 - 12:40 赤抜沢ノ頭 - 13:10 2694m地点 - 13:50 観音岳 14:00 - 14:30 薬師岳 14:40 - 15:25 観音岳 - 15:55 2694m地点 - 16:35 鳳凰小屋（1泊）
05:00 鳳凰小屋 - 05:50 五色ノ滝 06:00 - 06:40 2009m地点 06:50 - 07:50 南精進ヶ滝 08:00 - 10:00 青木鉱泉 | | 計画書の提出先・場所 | 青木鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, ガイド地図, 笛（ザック胸ベルト）, 筆記具, ライター, ナイフ（レザーマン ＳＴＹＬＥ ＣＳ）, 保険証, 山岳保険証JIRO, ティッシュ, タオル, iPhone, バッテリー, 登山計画書, 合羽, 防寒着（ダウン）, ウィンドウブレーカー, スパッツ, 手袋, ビニール袋, 替え衣類, シュラフ, シュラフマット, 水筒ボトル（ＯＡＫＬＥＹ）, 山専ボトル, 時計･ｺﾝﾊﾟｽ（スント コア）, サブザック, サンダル, ナルゲン１Ｌ, プラティパス２Ｌ, マネー, 自作ミニテーブル, 折り畳み傘, 座布団, ザックカバー, コップ, シェラカップ, 歯ブラシ, 温泉セット | | 共同装備品 | テント・ポール（ＭＳＲ）, グラウンドシート, キーロック, ＬＥＤランタン, バーナー, ガスカートリッジ, ソロクッカーダブル（プリムス）, 行動食, 食糧（朝・夜（ ）食分+予備1食）, 非常食, ジップロック, ミニ三脚, 簡易トイレ・ペーパー, ウェットティッシュ, ファーストエイド, 医薬品, エマージェンシーシート, レジャーシート |
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