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| 山行目的 | 幌尻岳往復 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 新冠・ポロシリ山荘 - 06:32 飛び石渡渉地点 - 09:04 新冠コース分岐 - 09:12 幌尻岳 10:12 - 10:20 新冠コース分岐 - 11:56 飛び石渡渉地点 - 12:20 新冠・ポロシリ山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止、山頂行けなくても10:30には折り返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, テントマット, シェラフ |
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