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| 集合場所・時間 | 不動滝脇の丸山公園に駐車可 | 行動予定
（自由記述） | 不動滝 10:22 - 11:47 虫倉山 11:52 - 13:05 不動滝
| | 注意箇所・注意点 | 駐車場手前に落石らしき小さな石多数 | | その他 | 信州新町ろうかく荘（ジンギスカン）
大岡温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 飲料, レジャーシート, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, 携帯, カメラ |
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