| 山行目的 | 森林限界を越えた雪山を体験する | | 集合場所・時間 | 港区内4：00 | 行動予定
（自由記述） | 7：30 女乃神茶屋駐車場-8：30標高2113m地点-9:30蓼科山山頂（休憩）
-10:30蓼科山山頂出発-11:15標高2113m地点-12:00駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天のときは早めに引き返します。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
2 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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昼食 |
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行動食（おやつ） |
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ティッシュ |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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ストック |
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水筒 |
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時計 |
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非常食 |
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カメラ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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