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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:30 北沢峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 北沢峠 - 09:37 長衛小屋 - 09:58 仙水小屋 - 10:26 仙水峠 - 11:29 栗沢山（栗沢ノ頭） 11:49 - 12:31 アサヨ峰 - 13:55 早川尾根小屋 - 14:16 広河原峠 - 16:01 広河原峠入口 - 16:04 白鳳峠入口 - 16:15 広河原 | | 緊急時の対応・ルート | ルート短縮、登山口に引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 山と自然ネットワーク コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス |
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