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| 山行目的 | トレイルラン | | 集合場所・時間 | 自宅・5:00 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 大清水 - 08:30 一ノ瀬休憩所 - 09:31 三平峠 - 09:43 三平下 - 09:57 南岸分岐 - 10:20 沼尻 - 11:52 御池岳 - 12:08 俎? - 12:22 柴安? - 12:35 俎? - 12:44 御池岳 - 13:47 長英新道分岐 - 13:56 長蔵小屋 - 14:10 三平下 - 14:27 三平峠 - 15:07 一ノ瀬休憩所 - 15:54 大清水 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時中止またはピストン | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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