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| 集合場所・時間 | 9:10 ロープウェイ駅付近の駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 9:30 駐車場
9:50 馬場谷入り口
11:50 山頂 - 13:00
14:00 地蔵尾根
16:00 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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バーナー |
1 |
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ガス |
2 |
1つは新品 |
ダウンコート |
1 |
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緊急食 |
2 |
カロリーメイト |
行動食 |
4 |
ミニ羊羹 |
行動食 |
1 |
明治キャラメル |
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行動食 |
1 |
チョコ(オレンジピール) |
ファーストエイドキット |
1 |
レスキューシート・テーピング・ポイズンリムーバー・ムヒ・傷薬(軟膏)・チャッカマン |
水 |
2 |
500ml × 2 |
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軽アイゼン |
1 |
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お茶 |
1 |
500ml |
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