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| 集合場所・時間 | 11:30 裏岩手連峰登山口 | 行動予定
（自由記述） | 11:30 裏岩手連峰登山口 - 11:42 1517m地点 - 11:50 畚岳 - 11:55 1517m地点 - 12:31 1511m地点 - 13:01 前諸桧 - 13:25 嶮岨森 - 14:01 大深山荘 - 14:25 1401m地点 - 15:37 源太ヶ岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 大深山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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