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| 山行目的 | 山に慣れる。 | | 集合場所・時間 | JR北朝霞駅 | 行動予定
（自由記述） | 京王高尾山口駅910 ⇒ 清滝駅 ⇒（6号路）⇒ 11：00山頂12：00 ⇒（3号路）⇒（2号路）⇒ 13：10高尾山駅 ⇒（1号路）⇒ 14：20京王高尾山口駅 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止。
帰りの時間が押した場合は、高尾山駅よりケーブルカーで下山。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食 |
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