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| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 望岳台（十勝岳登山口） 07:00 - 08:26 雲ノ平分岐 08:36 - 08:55 十勝岳避難小屋 - 10:34 昭和火口 10:44 - 12:15 十勝岳 12:45 - 13:39 昭和火口 13:49 - 14:44 十勝岳避難小屋 14:54 - 15:05 雲ノ平分岐 - 15:58 望岳台（十勝岳登山口）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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