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| 行動予定 | 1日目
西穂高口 10:00 - 11:19 西穂山荘 11:29 - 11:49 丸山 11:59 - 12:58 独標 13:08 - 14:11 西穂高岳 14:31 - 15:12 独標 - 15:46 丸山 - 15:57 西穂山荘 （1泊）
2日目
西穂山荘 07:30 - 08:28 西穂高口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, 冬靴, アイゼン, チェーンスパイク, ワカン, ピッケル(リーシュ&スリング&カラビナ), スノーバスケット付きポール, ハードシェル, ゲイター, サングラス, 地獄ゴーグル, ニット手袋, メイングローブ, テムレス02Winter(3L), ネックウォーマー, バラクラバ, 防寒着, タイツ, ソックス, タオル, ツエルト, エマージェンシーシート, LEDヘッドライト, 帽子, ヘルメット, 万能ナイフ, 日焼け止め, 簡易トイレセット, 常備薬, ティッシュ, ウエットティッシュ, 地図, コンパス, スマートフォン, モバイルバッテリー, カメラ, COCOHELI子機, 腕時計, ライター, ラジオ, カイロ（マグマ）, ビーコン, プローブ, ショベル, サーモス山専ボトル, 行動食, 非常食 |
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