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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 8/31 6：35新宿からバス 11：10大清水 15：30尾瀬ロッジ着予定
9/1 7：00出発 長英新道経由 燧ケ岳登山 15：00尾瀬小屋着予定
9/2 7：00〜8：00出発 湿原散策して13：00頃までに鳩待峠着
尾瀬戸倉で温泉に入りたい
15：30尾瀬戸倉からバス 19：30新宿着 | | 緊急時の対応・ルート | 9/1天候不良の場合は登山中して湿原散策 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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