| 山行目的 | 足慣らし | | 集合場所・時間 | 四尾連湖駐車場11時 | 行動予定
（自由記述） | ９月６日
四尾連湖駐車場11：00
蛾が岳 13：00
大畠山 14：00
四尾連峠 14：20
四尾連湖駐車場14：30
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天の場合同じルートを引き返す | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 弁当1食、非常食1食、カロリーメイト1箱、スポーツドリンク2本 | | その他 | ネットで届け |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 上記, 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | なし |
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