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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 07:00 北沢峠 - 07:10 長衛小屋 07:40 - 09:50 大滝ノ頭五合目 - 10:50 馬ノ背ヒュッテ - 11:00 2697m地点 - 12:23 仙丈ヶ岳 12:33 - 13:23 小仙丈ヶ岳 - 14:03 大滝ノ頭五合目 - 15:27 長衛小屋（泊）
04:00 長衛小屋 - 04:10 北沢峠 - 07:00 駒津峰 07:10 - 08:50 甲斐駒ヶ岳 09:00 - 09:12 2818m地点 - 10:02 駒津峰 10:12 - 11:12 仙水峠 11:22 - 12:52 栗沢山（栗沢ノ頭） 13:02 - 14:02 アサヨ峰 14:12 - 15:12 栗沢山（栗沢ノ頭） 15:22 - 16:52 長衛小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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