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| 集合場所・時間 | 08:00 土小屋 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 土小屋 - 08:45 休憩地 - 09:05 東稜基部 - 10:35 天狗岳 - 10:50 弥山 - 11:10 二の鎖小屋 - 11:35 東稜基部 - 11:50 休憩地 - 12:25 土小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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