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| 山行目的 | 100名山チャレンジ | | 行動予定 | 1日目
北沢峠 08:20 - 08:27 登山口 - 08:32 長衛小屋 （1泊）
2日目
長衛小屋 04:00 - 04:38 仙水小屋 - 05:09 仙水峠 05:19 - 06:59 駒津峰 07:09 - 08:22 甲斐駒ケ岳 08:52 - 09:44 駒津峰 - 10:54 仙水峠 11:04 - 11:24 仙水小屋 - 11:47 長衛小屋 12:47 - 12:53 登山口 - 13:03 北沢峠
| 行動予定
（自由記述） | 長衛小屋テント泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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