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| 山行目的 | 草津白根山と湯釜の景色を楽しむ | | 集合場所・時間 | 前日は草津温泉に宿泊 | 行動予定
（自由記述） | 9:50山頂駅 - 10;25白根山 - 10;55レストハウス前 - 12:00本白根山 - 13:00山頂駅
| | 緊急時の対応・ルート | 踏み抜き注意 ４８時間前の高層天気図にて判断する
強風時は観光に変更 | | 注意箇所・注意点 | 強風注意 スキー場のコース進入時は十分注意する事 | | 食事 | 食事は各自にて | | 計画書の提出先・場所 | 山頂駅のパト隊に提出 | | その他 | 下山後も温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ＧＰＳ |
１ |
予備電池 |
ヘッドライト |
１ |
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ゴーグル |
１ |
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グローブ |
１ |
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アイゼン |
１ |
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スノーシュー |
１ |
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ピッツケル |
１ |
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目出し帽 |
１ |
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行動食＆非常食 |
１ |
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サーモス |
１ |
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地図 |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ジェット |
１ |
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ガス缶 |
２ |
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スコップ |
１ |
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細引き |
１ |
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ツェルト |
１ |
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