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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 平湯温泉スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 6:00平湯キャンプ場-7:30大滝川徒渉(1580m)-四ッ岳北面台地-12:00四ッ岳頂上-14:00平湯キャンプ場 | | 緊急時の対応・ルート | 2400m森林限界付近で視界不良ならば下山。 | | 食事 | 1食＋予備食2食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 Compassに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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