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| 山行目的 | 磁石の見方、山の勉強 | | 集合場所・時間 | 四日市少年自然の家から出発 | 行動予定
（自由記述） | 四日市少年自然の家 06:00 - 8:30 雲母2峰 9:00 - 13:30 四日市少年自然の家
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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