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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 室堂 - 08:08 室堂平 - 09:10 浄土山 09:20 - 09:30 富山大学立山研究所 - 11:30 獅子岳 11:40 - 12:30 ザラ峠 - 13:10 2462m地点 - 13:25 五色ヶ原山荘（1泊）
07:00 五色ヶ原山荘 - 07:25 2357m地点 - 08:55 刈安峠 - 09:55 平ノ小屋 10:05 - 10:35 1478m地点 - 12:45 1459m地点 - 13:35 ロッジくろよん - 14:00 黒部湖 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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