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| 山行目的 | 縦走 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 登山センター - 14:30 西穂山荘（泊）
04:00 西穂山荘 - 05:30 西穂独標 05:40 - 07:10 西穂高岳 07:20 - 10:20 天狗のコル 10:40 - 14:10 奥穂高岳 14:20 - 14:50 穂高岳山荘（泊）
05:00 穂高岳山荘 - 05:20 涸沢岳 - 06:20 最低コル - 07:35 南峰 - 07:55 北穂高小屋 08:05 - 09:45 長谷川ピーク - 11:25 南岳小屋 11:55 - 12:15 2971m地点 - 15:15 飛騨乗越 - 15:30 槍ヶ岳山荘 15:50 - 16:20 槍ヶ岳 - 16:50 槍ヶ岳山荘 - 17:10 殺生ヒュッテ（泊）
06:00 殺生ヒュッテ - 06:20 坊主の岩小屋 - 07:20 天狗原分岐 - 08:00 天狗池 - 08:30 天狗原分岐 - 09:20 大曲 - 10:20 槍沢ロッヂ - 10:50 一ノ俣 - 11:40 横尾 | | 緊急時の対応・ルート | 天候急変、体調不良の場合は計画短縮。
中止ポイントとエスケープ 西穂高岳（往路下山）、奥穂高岳（ザイテン）、北穂高岳（南陵）、南岳（飛騨尾根） | | 注意箇所・注意点 | 凍結に注意 | | 計画書の提出先・場所 | 山岳会、自宅、長野県警、岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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