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| 集合場所・時間 | 05:00 折立 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 折立 - 07:00 1866m地点 - 08:30 五光岩ベンチ - 10:00 太郎平小屋 - 10:20 薬師峠 10:50 - 11:30 2476m地点 - 12:40 薬師岳山荘 13:10 - 14:10 薬師岳 - 14:50 薬師岳山荘 - 15:40 2476m地点 - 16:10 薬師峠（1泊）
06:00 薬師峠 - 06:20 太郎平小屋 - 06:40 2360m地点 - 08:00 2624m地点 - 08:15 北ノ俣岳（上ノ岳） - 08:45 赤木岳 - 09:15 中俣乗越 - 11:05 黒部五郎岳（中ノ俣岳） - 11:20 2830m地点 - 11:30 黒部五郎岳（中ノ俣岳） - 13:00 中俣乗越 - 13:40 赤木岳 - 14:20 北ノ俣岳（上ノ岳） - 14:30 2624m地点 - 15:30 2360m地点 - 15:45 太郎平小屋 - 16:05 薬師峠（1泊）
08:00 薬師峠 - 08:20 太郎平小屋 - 09:20 五光岩ベンチ - 10:20 1866m地点 - 11:30 折立 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, 筆記具, ライター, 保険証, ハイドレーション, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 一眼レフ, 時計, 日焼け止め, 非常食, サンダル | | 共同装備品 | テント, テントマット, ランタン, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, 食器, ナイフ, ポリタンク, 車, 救急セット |
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