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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 道の駅 みなかみ水紀行館 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点010:49 → 15:30ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 沢脇の一般道へエスケープ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, アッセンダー, ハンマーバイル, 渓流シューズ |
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