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| 山行目的 | 荒島岳日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 勝原登山口7:00 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 駐車場 - 08:20 元リフト終点 - 09:50 シャクナゲ平 10:00 - 11:00 荒島岳 11:30 - 12:10 シャクナゲ平 - 13:20 元リフト終点 - 13:50 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, カメラ |
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