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| 山行目的 | 十勝連峰の最高峰の十勝岳を登る | | 集合場所・時間 | 吹上ふれあいキャンプ場 | | 行動予定 | 望岳台（十勝岳登山口） 07:00 - 08:18 雲ノ平分岐 - 08:35 十勝岳避難小屋 - 10:05 昭和火口 - 11:28 十勝岳 - 12:17 昭和火口 - 13:07 十勝岳避難小屋 - 13:17 雲ノ平分岐 - 14:05 望岳台（十勝岳登山口）
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止、中断 | | 注意箇所・注意点 | 雨対策、紫外線対策、虫対策 | | 食事 | 各自行動食、飲料水持参 | | 計画書の提出先・場所 | 川崎山岳会、登山コンパスに提出 |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, GPS, ファーストエイドキット | | 共同装備品 | ツェルト |
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