| 集合場所・時間 | 場所 奥多摩駅 バス亭 ・時間8:40 | 行動予定
（自由記述） | 8:45発 奥多摩駅発（鴨沢西行きバス）⇒9:10着 小河内神社前着
9:15発 小河内神社前⇒10:25イヨ山⇒11:25ツネ泣き峠（昼食）12:00⇒13:30三頭山頂 13:45三頭山発⇒14:45鞘口峠⇒15:45数馬バス停
| | 食事 | おにぎり持参でおねがいします。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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