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| 山行目的 | 登山 | | 行動予定 | 1日目
上日川峠 10:30 - 11:04 福ちゃん荘 （1泊）
2日目
福ちゃん荘 03:10 - 04:29 雷岩 05:29 - 05:38 大菩薩嶺 - 05:45 雷岩 - 06:01 賽の河原 - 06:17 大菩薩峠 06:47 - 07:32 福ちゃん荘 10:32 - 10:54 上日川峠
| 行動予定
（自由記述） | ダム方面周辺散策 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | なし | | 食事 | 米2号
水4リットル
アルファ米2食
もやし、焼き鳥缶等
お菓子少量 | | その他 | 付近に大菩薩嶺の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, タオル, テント, ストック |
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