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| 山行目的 | 御岩神社参拝 | | 行動予定 | 向陽台 13:00 - 13:07 奥日立きららの里 - 13:25 御岩神社前バス停 - 13:27 御岩神社参道口 - 13:36 御岩神社 - 13:43 御岩神社参道口 - 13:45 御岩神社前バス停 - 14:05 奥日立きららの里 - 14:13 向陽台
| 行動予定
（自由記述） | てすと | | 緊急時の対応・ルート | コンディションによっては、途中でピストン下山 | | 食事 | てすと |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 食料, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック |
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