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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 05:30 燕温泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 燕温泉 - 07:00 北地獄谷麻平分岐 07:20 - 08:30 天狗堂 09:00 - 11:00 妙高山 11:30 - 12:30 長助池分岐 12:40 - 13:25 大倉乗越 13:35 - 13:55 黒沢池ヒュッテ - 15:05 高谷池（泊）
06:00 高谷池 - 06:15 天狗ノ庭 06:25 - 07:40 火打山 08:10 - 09:00 天狗ノ庭 - 09:15 高谷池 09:45 - 10:35 黒沢池ヒュッテ 11:35 - 12:05 大倉乗越 - 12:35 長助池分岐 - 12:55 長助池 13:05 - 13:45 三ツ峰分岐 - 14:35 大倉沢 14:45 - 15:10 麻平 - 15:40 燕温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 赤倉温泉スキー場ゴンドラ利用 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 針金 |
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