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| 集合場所・時間 | 05:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 駐車場 - 07:00 分岐 - 07:30 鏡池 - 08:00 寺地山 - 08:50 北ノ俣避難小屋 09:10 - 10:10 ガキの田 - 11:10 2624m地点 - 11:25 北ノ俣岳（上ノ岳） - 11:55 赤木岳 - 12:25 中俣乗越 - 14:15 黒部五郎岳（中ノ俣岳） - 14:30 2830m地点 - 14:40 黒部五郎岳（中ノ俣岳） - 16:20 黒部乗越（1泊）
06:00 黒部乗越 - 08:15 黒部五郎岳（中ノ俣岳） - 09:45 中俣乗越 - 10:25 赤木岳 10:45 - 11:25 北ノ俣岳（上ノ岳） - 11:35 2624m地点 - 12:15 ガキの田 - 12:45 北ノ俣避難小屋 13:05 - 13:45 寺地山 - 14:05 鏡池 - 14:35 分岐 - 16:05 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, カメラ, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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